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Associazione Pugliese di Medicina Olistica |
associazione medico-scientifica no profit |
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Modello generico di consenso informato a cura del Dott. Daniele MORLEO
Ho avuto modo di discutere in maniera adeguata ed esauriente le
caratteristiche dell' intervento in questione con il dott. [Medico], che mi
ha esposto in termini a me pienamente comprensibili le tecniche attualmente
disponibili per l' effettuazione dell' intervento da me desiderato e tutte
le alternative terapeutiche, inclusa la possibilità di non sottopormi ad
intervento chirurgico e le eventuali conseguenze di quest' ultima opzione;
Ho avuto ampia e dettagliata spiegazione dei rischi correlati agli
interventi chirurgici in generale (con particolare riguardo a: infezione,
rischio anestesiologico, ematomi, cicatrizzazione patologica) e di quelli
specificamente correlati con l' intervento a cui intendo sottopormi. La
lista di questi ultimi include:
Per ognuno dei rischi correlati all' intervento chirurgico mi è stata data
spiegazione della frequenza con cui si può verificare e delle eventuali
terapie a cui potrei avere necessità di sottopormi per il trattamento delle
sopravvenute complicanze. Tra queste sono incluse: terapia antibiotica e
farmacologica in genere, revisione chirurgica immediata, revisione
chirurgica a distanza di tempo. Resta inteso che il costo di queste
eventuali terapie sarà a mio carico per la parte che eventualmente
riguarderà i farmaci, il materiale sanitario (es. protesi) ed i costi di
sala operatoria e/o ricovero nel caso di revisioni chirurgiche, mentre nulla
sarà dovuto al dott. [Medico], il cui compenso per l' intervento è
comprensivo dell' eventuale necessità di fornire ulteriori terapie;
Mi è stato adeguatamente spiegato che durante interventi chirurgici in
anestesia locale circostanze del tutto particolari potrebbero richiedere la
conversione dell' anestesia locale in anestesia generale. Autorizzo sin d'
ora il dott. [Medico] ad effettuare questa scelta se ritenuta necessaria per
la mia sicurezza durante l' intervento, e sono consapevole che questo
potrebbe comportare la necessità di ricovero per una notte nonchè un
aggravio della spesa a mio carico, in conseguenza della effettuazione di un
trattamento non previsto in base al piano operatorio iniziale;
Mi sono / Non mi sono state fornite elaborazioni grafiche delle foto
preoperatorie, al fine di meglio discutere le finalità dell' intervento ed i
risultati ottenibili. A questo proposito dichiaro di aver ben compreso che
lo scopo di queste elaborazioni grafiche è puramente informativo e che in
nessun modo quanto da me visionato può intendersi come vincolante per il
risultato finale, che potrebbe essere, e verosimilmente sarà, diverso da
quanto elaborato graficamente;
Autorizzo la ripresa e l' archiviazione assieme ai miei dati clinici di
fotografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie del mio caso.
Tale autorizzazione è intesa per i soli fini medico-legali e ne sono
specificamente esclusi gli utilizzi sia scientifici che divulgativi se non
dietro una mia autorizzazione aggiuntiva scritta;
Mi è stata data ampia spiegazione dei controlli clinici a cui dovrò
sottopormi successivamente all' intervento e della loro durata e frequenza
nel tempo. Sono consapevole che il mancato rispetto da parte mia dei
controlli successivi all' intervento potrebbe compromettere il risultato
dell' intervento stesso e/o alterarlo imprevedibilmente.
Successivamente alla mia visita con il dott. [Medico] ed alla mia
discussione con lui/lei, ho avuto tempo più che sufficiente per valutare
adeguatamente e con tranquillità le informazioni ricevute, nonchè i rischi
ed i benefici dell' intervento a cui desidero sottopormi. In conseguenza di
quanto dichiarato e del rapporto di piena fiducia instauratosi, autorizzo il
dott. [Medico] ed i suoi collaboratori ad effettuare l' intervento di
[Intervento], da eseguirsi in anestesia [Tipo di anestesia].
Autorizzo altresì il dott. [Medico] all' effettuazione di tutte le eventuali
procedure e terapie di urgenza che, a suo giudizio, si dovessero rendere
necessarie per la mia sicurezza durante l' intervento chirurgico.
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Copyright © 2007 Associazione Pugliese di Medicina Olistica Ultimo aggiornamento: 21-09-09 |
